根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）《关于印发〈基本医疗保险付费总额控制经办规程〉的通知》（人社厅发〔2012〕113号）和《自治区医保局、财政厅、卫健委关于推进紧密型县域医疗卫生共同体实行基本医疗保险总额付费管理的通知》（新医保〔2021〕119号）文件要求，按照“保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理”的原则，结合巴楚县实际，现制定方案如下。
—、编制依据
根据《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）“总额控制指标由基数和调整系数（以下简称增幅）计算生成。基数的确定一般根据定点医疗机构上年度总额控制指标和实际执行情况确定；增幅的确定一般根据定点医疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量、转诊转院率、次均医疗费用等因素，同时结合政策调整因素带来的支出增幅影响”的规定，确定总额控制指标的基数和增幅。
（一）基数的确定：因2022年下半年受疫情影响，实际发生数据不具有参考价值，确定以全县2022年1-6月城镇职工、城乡居民基本医疗保险实际发生额的2倍作为总额控制指标基数。
（二）增幅的确定：因政策调整因素，按照自治区统一部署，一是2022年8月1日起，喀什地区上线执行职工门诊共济保障政策；二是2023年1月1日起，对地区异地就医政策进行了规范调整；三是2023年1月8日起，执行全疆统一的“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障政策；四是2023年3月起将开通定点零售药店门诊统筹服务；五是2023年6月起将实现部分定点医疗机构DRG实际付费。以上政策调整红利将在2023年充分释放，医疗待遇支出将大幅增加，同时结合喀什地区城镇职工、城乡居民基本医疗保险基金结余因素，确定2023年度全县城镇职工、城乡居民医疗保险总额预算支出额度。
二、主要内容
（一）城镇职工基本医疗保险
1.基金收入情况
2023年度城镇职工基本医疗保险预计参保2.6万人，统筹基金预算收15499.28万元。其中：基本医疗保险统筹基金预算收入13982.35万元，大额医疗补助预算收入604.77万元，公务员医疗补助预算收入912.16万元。
2.基金分配情况
根据自治区人民政府《关于印发新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（新政办发〔2021〕115号）关于“严格执行医保基金预算管理制度，加强内控制度建设,将职工医保门诊统筹基金支付参保人员门诊医药费用情况纳入
定点医疗机构年度总额预算范围”的规定，2023年门诊费用和住院费用总额指标，因2022年8月开展职工共济保障政策，加之2022年1-6月实际发生额不具参考价值,2023年分配结合2023年1-4月实际发生额、各医院床位、住院率，作为定额分配参考依据，用于全县城镇职工医疗保险住院、生育（含津贴）、门诊、门诊慢性病、药店慢特病购药等费用院端及中心端结算。（见附件1）
（二）城乡居民基本医疗保险
1.基金收入情况
2023年度城乡居民基本医疗保险预计参保34.2万人，按照人均筹资标准1040元计算（人均个人缴费370元，中央财政补助512元，自治区财政补助158元），预计收入35568万元。
2.基金分配情况
2023年将门诊费用和住院费用一并纳入医疗保险总额控制实施范围，根据总额控制指标制定依据，确定以2022年全县定点医疗机构（含中心端）住院、居民生育、普通门诊（含家庭医生签约服务费）、门诊慢特病等实际发生额2倍24916.62万元为2023年城乡居民医疗保险总额控制指标基数，再增幅18.74%,用于全县城乡居民医疗保险住院、居民生育、普通门诊（含家庭医生签约服务费）、门诊慢特病等费用院端及中心端结算。（见附件2）
三、总额控制管理要求
（一）合理确定辖区内定点医疗机构总额控制指标。地区下达职工定额6382.21万元，城乡居民医保定额29586.73万元，共计35968.94万元。巴楚县根据地区下达额度，预留中心端医疗费、生育津贴、药店慢特病购药等费用后，具体分配到全县30家医疗机构。住院医保基金的定额分配，根据辖区内定点医疗机构所提供的医疗服务数量和质量，结合区域卫生规划设置、医药分开、分级医疗服务体系建设和病人分流等因素，在与各定点医疗机构协商的基础上，选择门诊和住院人次增长率、人均费用下降率、住院率、自付费用下降比等参考指标及权重，参照2022年实际发生费用，具体分配到县域医共体和其他医药机构。门诊医保基金的定额分配，根据门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用、慢特病和“两病”用药保障政策、家庭医生签约服务等因素，邀请纪委监委、审计、财政、卫健委、医共体等部门全程参与定点医疗机构集体进行协商，确保程序公开透明、公平公正，以协商谈判方式合理确定定额。
（二）县域紧密型医共体实行整体总额控制指标。对达到紧密型标准和实现“五统一”并经卫健部门确认的县域紧密型医共体，按照《关于印发〈喀什地区推进紧密型县域医疗卫生共同体实行基本医疗保险总额付费管理工作方案（试行）〉的通知》（喀地医保发〔2022〕12号）有关规定，实行整体总额付费，并落实“打包预付、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。未达到紧密型标准或未实现“五统一”的医共体及其他非医共体定点医疗机构不执行结余留用政策，仍执行单个定点医疗机构总额控制付费。医共体统一管理成员单位，在保证服务质量和医疗量不变的前提下，要建立主动控费机制，经评估有效工作量（就医人次、次均住院医疗费用等，具体指标在年终清算方案中予以约定）且年度绩效考核合格后，执行结余留用政策，具体结余留用比例按照《关于印发〈喀什地区推进紧密型县域医疗卫生共同体实行基本医疗保险总额付费管理工作方案（试行）〉的通知》（喀地医保发〔2022〕12号）有关规定执行，结余资金纳入医共体，由医共体牵头单位进行调剂，其他非医共体定点医疗机构不执行结余留用政策。
（三）DRG试点医疗机构实行按疾病诊断相关分组实际付费。在年度内逐步实现DRG实际付费的定点医疗机构，从实际付费当月起，取消此后的年度定额限制，按疾病诊断相关分组进行实际付费，执行DRG超支共担、结余共享政策，住院DRG总控范围内，定点医疗机构年度住院DRG医保支付清算总金额与其按项目付费医保支付总金额相比，出现超支的，按定点医疗机构年度住院DRG医保支付清算总金额进行清算；出现结余的，定点医疗机构按年度住院DRG医保支付清算总金额与其按项目付费医保支付总金额差值的85%留用。超出住院DRG总控范围的，定点医疗机构按年度住院DRG医保支付清算总金额与住院DRG总控金额差值的85%进行分担。
（四）严格落实总额控制工作程序。巴楚县医保局制定总额控制方案，征求医改领导小组成员单位和医共体成员单位意见，经巴楚县人民政府研究通过后执行。同时在巴楚县政府门户网站向社会公开，充分体现总额控制方案的公开、公平、公正原则。
（五）加强总额控制管理。巴楚县将加强定额指标的控制管理，严格按确定的总额控制方案执行定额管理，凡超过定额指标的，医保中心将会及时向定点医疗机构预警提示。2023年总额控制指标下达后，各定点医疗机构要严格按照签订的医疗服务协议内容，加强医疗服务监管，防止可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为。
巴楚县人民政府办公室
2023年7月10日
